赔偿申请书

申请人：姓名（张三），男（或女），×年×月×日出生，民族（汉族或少数民族），工作单位（有工作单位的写明工作单位），住所（写明户籍地，若户籍地与经常居住地不一致的，写明经常居住地），联系方式（电话号码）。

被申请人：某某机关，住所地：某某市某某区**路**号。

法定代表人：王五，该分局局长

申请事项：

请求被申请人赔偿xx元。

事实与理由：

申请人因被申请人XX机关于xx年xx月xx日错误作出xx行为，给申请人的合法权益造成了损害，现请求赔偿。

此致

XXXXXX人民法院

申请人：

年 月 日